אירוע מוחי חריף יכול להיות בעל השלכות הרסניות, ולעיתים קרובות מוביל לנכות לטווח ארוך או מוות.
מעבר לנזק הכבד לחולים, שבץ מוחי חריף גם מטיל נטל כבד על משפחות ומטפלים.
חיוני לחפש טיפול דחוף, למרות שהאופציות היעילות מוגבלות.
התרופה TPA עלתה כטיפול פורץ דרך עבור חולי שבץ מוחי איסכמי.
כאשר ניתנת בעירוי ורידי, TPA יכולה לפרק קרישי דם ולשחזר זרימת דם לרקמות מוח חסרות חמצן, אם ניתנת בזמן הקריטי לאחר התחלת השבץ.
מאמר זה סוקר את הראיות ליכולתה של TPA לשפר תוצאות ולהפחית נכות כאשר משתמשים בה בשעות הקריטיות לאחר התחלת השבץ. בסוף המאמר תוכלו למצוא מקורות מדעיים עליהם מתבסס תוכן המאמר.
מאת: שלו תורן-אור
TPA – Tissue Plasminogen Activator היא תרופה מאושרת FDA היחידה לטיפול בשבץ מוחי חריף איסכמי. היא פועלת על ידי פירוק קריש הדם הגורם לשבץ ושיפור זרימת הדם למוח. מספר מחקרים קליניים וניתוחים מטא-אנליטיים הראו את יעילותה של TPA בשיפור תוצאות תפקודיות כאשר היא ניתנת בתוך 4.5 שעות מתחילת השבץ.
1995: פריצת הדרך במחקר שבדק את יעילות התרופה TPA
קבוצת המחקר rt-PA– recombinant tissue plasminogen activator היא קבוצה של חוקרים מתחום השבץ המוחי שהקימה וניהלה את אחד המחקרים המכריעים והחשובים ביותר על יעילות התרופה TPA בטיפול בשבץ מוחי חריף.
קבוצת המחקר הוקמה ומומנה על ידי המכון הלאומי להפרעות עצביות ושבץ מוחי (NINDS) של ממשלת ארצות הברית.
ב-1995 הם פרסמו את תוצאות המחקר המכריע שלהם, שהראה כי מתן TPA תוך 3 שעות מתחילת השבץ משפר משמעותית את התוצאות לעומת פלצבו.
המחקר כלל 624 משתתפים והיה מחקר רנדומאלי כפול סמיות (Double blind placebo controlled). כלומר, חצי מהמשתתפים קיבלו TPA וחצי קיבלו פלצבו, מבלי שהחוקרים או המטופלים ידעו מי באיזו קבוצה.
תוצאות המחקר שינו לחלוטין את הגישה לטיפול בשבץ מוחי והובילו לאישור ה-FDA של TPA כתרופה לשבץ מוחי חריף. המחקר נחשב לאבן דרך מכרעת בתחום
ספריית קוקרן מביאה ערך מוסף למחקר
סקירה שיטתית של ספריית מאגרי המידע קוקרן (Cochrane) שכללה 27 מחקרים עם יותר מ-10,000 משתתפים אישרה את הערך המוסף והיתרונות שיש בשימוש במתן TPA, כאשר לחולים שטופלו היה סיכוי משמעותית גבוה יותר להשיג עצמאות לאחר השבץ.
המחקר מצא שעל מנת לאפשר לחולה שבץ אחד החלמה עם מינימום פגיעה תוך 3-6 חודשים, יש לטפל ב-TPA ב-8 חולים (NNT=8). כלומר, מתן TPA ל-8 חולי שבץ מוחי יוביל בממוצע להחלמה מיטבית של חולה שבץ אחד מתוך הקבוצה.
טיפול מוקדם באמצעות TPA מוביל לתוצאות משופרות.
ניתוח משולב של יותר מ-6700 חולים ב-9 מחקרים מצא שטיפול מוקדם (בתוך 90 דקות) הראה יחס סיכויים של 2.55 להחלמה מצוינת לעומת טיפול מאוחר יותר (181-270 דקות), שהראה יחס סיכויים של 1.69 (3). כלומר, הסיכוי להחלמה מלאה או כמעט מלאה הוכפל כשהטיפול ניתן תוך שעה וחצי לעומת שלוש וחצי שעות מתחילת האירוע. עם זאת, החלון הטיפולי נותר עד 4.5 שעות מתחילת התסמינים.
יעילותה של TPA לעומת פלצבו הוכחה גם בתת-קבוצות כולל קשישים, נשים, חולים עם שבץ או סוכרת קודמים, ואלה עם פגיעה חמורה יותר בהצגה (4). לדוגמה, בניתוח משולב של מספר מחקרים, נמצא שנשים הראו תגובה דומה לגברים לטיפול ב-TPA, ללא הבדל משמעותי בתוצאה התפקודית (4).
טנקטפלז, גרסה משופרת של TPA, מראה תוצאות דומות ל-TPA הסטנדרטי אך עם פחות סיבוכים כגון דימום (5). מחקר שהשווה בין השניים מצא שלאחר 90 יום, הסיכוי להחלמה מלאה או כמעט מלאה היה דומה – 49% בקבוצת הטנקטפלז לעומת 50% בקבוצת ה-TPA (5).
למרות שסיכון מוגבר לדימום תוך-גרמי סימפטומטי הוא דאגה בטיפול תרומבוליטי, מחקרים רבים מצאו שהתועלת הכללית עולה על הסיכונים (6). בחירה זהירה של חולים, ניהול לחץ דם והימנעות מנוגדני קרישה מפחיתים סיכון זה. עם זאת, שיעורי התמותה נותרו דומים בין קבוצת הטיפול לפלצבו.
לסיכום, מסת מחקרים גדולה תומכת ב-IV TPA כטיפול יעיל לשיפור תפקודי בשבץ מוחי חריף איסכמי אם ניתן בתוך 4.5 שעות מתחילת התסמינים. TPA צריכה להיחשב כטיפול הבחירה עבור חולים מתאימים. שילוב של TPA עם טיפול אנדווסקולרי ממוכן מרחיב משמעותית את חלון הטיפול. מחקרים נוספים עשויים לסייע בהרחבת הטיפול התרומבוליטי ליותר חולים ולשיפור נוסף של תוצאות הטיפול.
מקורות לכתיבת המאמר:
- National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-1587.
- Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD000213.
- Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375(9727):1695-1703.
- Kent DM, Buchan AM, Hill MD; PROACT II Investigators. The gender effect in stroke thrombolysis: of CASES, controls, and treatment-effect modification. Neurology. 2008;71(14):1080-1083.
- Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al; EXTEND-IA TNK Investigators. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582.
- Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al; Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet. 1998;352(9136):1245-1251.